2026, Vol. 35
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2. 保定市第四中心医院肿瘤血液科, 保定 071000
反向液体复苏是指在危重病人液体正平衡过多时采取利尿剂或超滤等方法，主动进行液体清除的策略，是液体管理过程中的重要组成部分[1-2]。随着早期目标导向液体复苏（early goal-directed therapy, EGDT）理念的普及和脓毒症治疗指南的不断更新，积极液体复苏的治疗方案深入人心[3]，但后续相关研究表明EGDT并不能改善预后[4]，且由于积极液体输注，常导致液体过负荷，并可能对多个脏器造成影响，如脑水肿、肺水肿、心肌水肿、肠道水肿等，甚至增加病死率[5]，除此之外，越来越多的研究提示，限制性液体管理可以带来益处[6]，所以反向液体复苏的重要性逐渐凸显。
虽然液体过负荷存在危害，限制性液体管理策略占据优势，但遗憾的是，关于液体过负荷并没有统一的判断标准，且临床医师判断液体过负荷的手段及指标也不尽相同，甚至对同一个患者是否液体过负荷，不同临床医师意见也可能会存在差异[7]，除此之外，过早的反向液体复苏，可以导致复苏不足，进而同样会导致灌注受损、组织缺氧、脏器功能障碍，甚至可以增加病死率[8]，所以何时开始反向液体复苏至关重要。
1 液体平衡指导反向液体复苏累积的液体平衡是十分重要的信息，不但容易获得，还可以辅助临床决策，或者推测体重变化，从而估计体内水分的波动，协助容量管理。但需警惕的是，有研究指出，护士记录的液体平衡常是不准确的，不能真实的反应体内水分的变化[9]，所以，对护士规范的培训，保证记录的真实性，是指导临床判断的基础。
液体过负荷常定义为累积的液体平衡大于体重的10%[10-11]，与不良预后相关，其计算公式为：（累积液体平衡/入院体重）×100%。也有研究提示，此临界值为5%时同样与死亡率密不可分[12]。Alharbi等[13]则应用此指标评估了开始反向液体复苏的适用性，纳入了内科ICU需要输液的危重患者，对其进行随访，直至使用利尿剂、肾脏替代治疗或转出ICU，以先发生的一项为准，结果发现：在需要反向液体复苏的患者和不需要的患者之间，液体蓄积百分比差异无统计学意义（4.5% vs. 5.2%），该研究指出，不能将液体过负荷百分比作为反向液体复苏的预测工具。虽然为阴性结果，但此研究有几个局限性，包括样本量小，未调查透析期间液体清除情况，未调查临床医师实施反向液体复苏的原因等。2023年Messmer及其团队[14]正开展一项名为REDUCE的研究项目，该研究同样将液体过负荷定义为液体积聚量超过自身体重的5%，并依据临床指征，例如水肿部位、X线检查结果以及低氧血症的发生，作为启动液体清除的依据，旨在评估早期液体清除方案的有效性和可行性，目前研究尚处于数据收集阶段，可以关注相关结果的发布。
液体平衡会带来体重的变化。可以通过测量体重，评估体内水分的波动，因为短时间内体重的变化大多数与体液相关，且体重变化相对护士记录的液体平衡更加准确，所以液体过负荷同样可定义为入住ICU后体重增加10%[15]。一项研究纳入了急性肾损伤合并液体累积超过10%体重的患者，并进行血液净化强制脱水，结果发现，以1 mL/(kg·h)为目标进行液体清除，是处理液体蓄积的有效方法，但遗憾的是，此研究最终纳入的患者例数较少，无法得出关于病死率和其他结局的可靠结论[16]。较多的研究比较了液体平衡与体重变化的对应关系，结论存在差异，鉴于液体平衡记录可能欠准确，而体重测量并不方便，所以联合应用可能更能准确评估患者容量状态[17]，无论液体平衡还是体重变化，均具有潜在的指导液体负平衡的能力，未来还需要开展更大规模的研究，以检验其作为反向液体复苏工具的可能性。
2 体格检查指导反向液体复苏 2.1 外周组织水肿液体平衡同样会引起外周组织水肿。正常情况下，由于Starling机制的存在，组织间液与血管内液体保持动态平衡，当静水压升高或胶体渗透压降低，会导致液体外渗到组织间隙，形成水肿，可能与液体过负荷相关[18]。一项针对ICU医师的调查，将液体过负荷定义为液体正平衡伴水肿；而另一项针对药师的调查显示，大多数药师认为组织水肿可以作为应用利尿剂的时机[19-20]。但需警惕的是，对于脓毒症患者，其毛细血管渗漏明显，输注的液体仅不足5%留存于血管内[21]，此类患者可能组织水肿但仍然有效容量仍然不足；一项关于血液透析患者的研究同样指出，足部水肿并不能准确反应患者的容量状态[22]；并且部分患者超声评估存在器官充血，但并未观察到外周水肿[23]。虽然外周组织水肿缺乏特异性，可由低蛋白血症、淋巴回流障碍、静脉血栓、个体差异等多种因素引起，并且其反应相对滞后，晚于血流动力学的变化，这些限制了他的单独应用，但其可通过查体快速获得，相对简单，在资源有限的环境中，可能可以作为液体过负荷的预警信号，指导反向液体复苏。
2.2 腹内压腹内压与容量管理存在关联，并可通过插入腹膜间隙的穿刺针或导管直接测量，也可通过留置膀胱导管间接测量。腹内压升高常见于脓毒症、胰腺炎、创伤、烧伤等患者[24]，此类患者存在内皮功能障碍和毛细血管渗漏，输注液体后可能导致腹腔内过量液体积聚，出现腹内压增加，器官受压。液体过负荷已被确定为发生腹内高压的独立危险因素[25-26]，所以指南推荐有腹内高压风险的患者应尽量避免液体正平衡[27]，由于腹内高压可以导致呼吸系统、胃肠道系统等多器官损害，并影响患者预后，因此实施反向液体复苏降低腹内压分外重要[28-31]。一项Meta分析调查了液体清除对腹内压的影响，结果发现，液体清除总量达到（4 876.3±4 178.5）mL时，腹内压可从（19.3±9.1）mmHg下降至（11.5±3.9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并证实了液体负平衡与腹内压下降之间的剂量效应：负平衡越多，腹内压下降幅度越大。从而提示在血流动力学稳定的前提下，若腹内压持续高于15 mmHg且腹腔灌注压低于50 mmHg，可作为启动反向液体复苏的指征[2]。鉴于大量液体复苏、腹内高压、器官功能障碍和病死率之间存在关联的证据越来越多，在未来关于液体管理的研究中，将腹内压作为一个参数值得考虑。
3 毛细血管通透性指导反向液体复苏重症患者往往会经历双重打击，首先是原发性损伤或疾病侵袭，随后免疫系统过度激活触发失控的全身炎症反应，在此过程中，大量炎症细胞激活，释放炎性介质，从而加剧了炎症反应，影响全身毛细血管通透性，诱发组织水肿、器官水肿等一系列严重并发症[32]，所以毛细血管通透性的评估显得尤为重要，可作为判断患者液体耐受性的关键指标，为反向液体复苏提供有力支持。
毛细血管通透性指数（capillary leak index, CLI），能够对全身毛细血管的渗漏情况进行评估，定义为血清C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）与血清白蛋白之间的比值[33]。其中，CRP能反映体内炎症的严重程度，而白蛋白则可以维持血管内胶体渗透压，在重症感染的情况下，患者常表现为CRP的显著升高和白蛋白合成速率的下降。当内皮细胞的损伤以及糖萼完整性的破坏时，会进一步加剧白蛋白向血管外的渗漏，导致血浆胶体渗透压的降低，组织水肿，因此该比值越高，代表毛细血管渗漏越严重，相应的患者需要限制性液体管理策略，甚至需要液体清除，以避免间质水肿。Cordemans等[33]指出CLI与液体平衡之间存在重要的相关性，在无法达到液体负平衡的患者中明显升高，在休克第3天达到的最大值是液体负平衡的独立预测因子，临界值为61。而Malbrain等[2]指出，在容量管理的稳定阶段，目标为液体零平衡或负平衡时，CLI < 60可以作为参考指标。
血管外肺水指数（extravascular lung water index, EVLWI）通常由脉搏指示剂连续心输出量监测（pulse indicator continuous cardiac output, PICCO）获得，指每公斤体重血管外肺水的含量，可以评估毛细血管渗漏和液体过负荷的程度，具备客观性、敏感性的优点，由于毛细血管渗漏，液体过负荷的不良影响在肺中会尤其明显，可以指导液体管理[34]。EVLWI升高常早于影像学或氧和的变化，可以作为早期干预信号。Malbrain等[2]指出，当液体积聚对末端器官功能产生负面影响时，应考虑反向液体复苏，其中EVLWI临界值为12 mL/kg。一项针对脓毒症合并ARDS患者的研究指出，对于EVLWI > 10 mL/kg的患者，给予利尿剂或控制性超滤，可以观察到氧和指数改善，减轻脏器功能障碍，并未发现血流动力学的恶化[35]。除平均值之外，EVLWI值的变化同样有指导意义，Cordemans等[33]计算了ICU住院期间EVLWI的最大变化值（ΔmaxEVLWI），最终发现，入院第一周内ΔmaxEVLWI下降超过2 mL/kg的患者更容易达到液体负平衡的目标，同时他们的器官功能障碍持续时间、机械通气天数显著减少。
4 超声指导反向液体复苏 4.1 静脉充血严重程度分级系统液体过负荷常导致充血，而床旁超声的应用，使得临床医师能够通过超声检测到静脉充血的征象，包括下腔静脉、颈内静脉的评估以及检测异常的静脉波形，这些波形提示门静脉、肝静脉和肾内静脉的系统静脉顺应性的极限，可用于指导反向液体复苏[36-38]。然而，将上述超声单独解读时，都有显著的局限性，可能会影响其临床应用[39-40]。
Beaubien-Souligny等[41]综合这些超声特征制定了静脉充血严重程度分级系统（venous excess ultrasound score, VExUS），包括肾静脉多普勒、门静脉多普勒、肝静脉多普勒和下腔静脉直径。其中，下腔静脉（inferior vena cava, IVC）直径的测量可在下腔静脉与肝静脉交界2 cm处，取呼吸周期的最大值。如果IVC直径 < 2 cm，则评分为0级，无充血；如果IVC≥2 cm，则需继续评估肾静脉、门静脉、肝静脉的多普勒波形，每条静脉根据波形分为正常、轻度异常或严重异常。肾静脉评估常选择肾叶间静脉，因为它们位于实质内，可以反映间质水肿，正常肾叶间静脉多普勒波形为基线下连续的单相血流，不连续的双相血流为轻度异常；不连续的单相血流为重度异常[42]。对于门静脉来说，由于门静脉被肝窦分隔，可以阻止右心房压力的直接传输，所以正常的门静脉多普勒波形是连续的，只显示很小的搏动。随着右心房传输到门静脉的压力增加，门静脉搏动变得明显，这可以通过搏动指数来量化，表示为（最高流速－最低流速）/最高流速×100%，搏动指数 < 30%视为正常，搏动指数为30%~49%为轻度异常，搏动指数≥50%为重度异常[42]。至于肝静脉，由于汇入下腔静脉、右心房，多普勒常显示与右房压力几乎相同的波形，它提供了右心应对静脉回流的重要信息，正常情况下，在基线下方主要由心室收缩和舒张时，肝静脉向心脏流动产生的收缩期波形（S波）和舒张期波形（D波）构成，一般S波 > D波；随着右房压的升高，S波变成比D波小，为轻度异常；如果右房压的显著增加，S波发生反转，为重度异常。将下腔静脉直径与各个静脉不同多普勒波形组合，便能量化充血程度：1级（轻度充血）：IVC > 2 cm，任何正常或轻度异常模式组合；2级（中度充血）：IVC > 2 cm，一种重度异常模式；3级（重度充血）：IVC > 2 cm，2种或以上重度异常模式。最终通过上述分级系统，他们团队发现，重度充血（3级）与AKI的相关性最强，且包括累积液体平衡、NT-pro-BNP和中心静脉压在内的其他充血标志物均与重度充血相关。
2021年Rola等[43]对此充血分级系统的机制进行了深入且详尽的阐述，同时借助五个具有ICU代表性的经典案例，有力论证了在临床实践中的重要意义，在上述案例中，一旦发现患者出现严重静脉充盈现象（达到Grade3级），便立即采取液体负平衡的治疗策略，结果发现所有参与研究的患者均获得了良好的预后，说明分级系统可以作为评估反向液体复苏时机的重要手段。Wong等[44]使用VExUS评分监测肾脏替代治疗患者的液体清除，在评分升高的患者中，通过血液透析脱水可以改善充血情况，表明其可作为液体清除的指标，并应在液体清除过程中进行监测。在一项针对急性肾损伤患者的研究中，加入VExUS评分识别有静脉充血的患者，并为这些患者提供更多的利尿剂，结果显著增加了28 d内的无需血液净化治疗的时间[45]。Longino等[46-47]则评估了VExUS评分与右心房压力（right atrial pressure, RAP）之间的关系，指出两者呈正相关，当评分为3级时，预测RAP≥12 mmHg的敏感度及特异度都很高，且不同专业背景医务人员均可正确操作、解读，进一步证实了此分级系统评估充血的实用性、可靠性和可重复性。同时，此分级系统被证明同样适用于冠心病、急性心衰、普通手术等患者[48-49]，应用泛围广，是值得进一步研究的参数。
虽然VExUS系统显示出了指导反向液体复苏较好的前景，但也存在局限性。如：腹内压升高可引起下腔静脉受压；慢性肺动脉高压中，即使在重度三尖瓣反流的情况下，肝静脉也不会发生明显改变；肝实质硬化的患者中，即使在严重静脉淤血的情况下，门静脉也没有搏动等，所以需谨慎解读，综合考虑。
4.2 肺脏超声2014年Lichtenstein团队[50]阐述了肺部超声“十征象”，其中正常肺组织反射的水平伪影称为A线，其提示肺毛细血管楔压（pulmonary artery occlusion pressure, PAOP）≤18 mmHg[51]，反应肺毛细血管压力处于正常范围；当出现液体过负荷、急性肺水肿时，过多的液体侵入肺间质组织，此时能够轻易发现肺泡间质水肿之征象，称为B线。医务人员通过A线、B线等不同影像可以评估患者对液体耐受情况，识别液体过负荷，指导反向液体复苏。Haji等[52]对ICU患者进行常规心脏、肺脏功能检测后，通过B线、胸腔积液等征象，发现23%患者需给予液体清除。一项最终纳入166例外科ICU患者的研究中，每日应用肺脏超声评估B线计算评分，并根据评分将血管外肺水进行分级，对中度或重度血管外肺水增加的患者，积极清除液体，实现液体负平衡，最终结果显示，两组患者病死率、住院时间等结局差异无统计学意义，但每日评估肺脏超声可能有助于减少机械通气持续时间，这一结果需要在更大的试验中进行验证[53]。2023年Blok团队[54]在荷兰开展了一项名为CONFIDENCE的多中心随机对照试验，探究肺超声引导下液体清除对重症病房患者通气时间的影响，此研究旨在提供使用肺脏超声指导ICU患者液体清除的证据，因为肺水肿的出现是液体耐受性已达到极限的标志，如果血流动力学稳定或改善，应尽快开始主动清除液体，该研究结果尚未发布。
4.3 联合应用作为血管外液体信号的肺脏超声，以及代表静脉充血的分级系统，都是评估患者液体状态和器官充血的参数，Romano等[55]设计了一项试验方案，在VExUS方案中添加了改良的肺部超声评分，并假设联合应用可提供更高的灵敏度，可早期识别液体超负荷，指导脓毒症患者液体管理，此研究结果同样值得期待。
5 被动抬腿试验指导反向液体复苏明确液体过负荷时需要反向液体复苏，那这个时间点能否再提前呢？众所周知，多项研究证实被动抬腿后心输出量（cardiac output, CO）变异率大于或等于12%时，表明患者具有容量反应性，当容量反应性阴性时，应当停止液体输注，而Monnet等[56]则应用被动抬腿试验（passive leg raising, PLR），评估了间断血液净化治疗（intermittent renal replacement therapy, IRRT）患者对液体清除的耐受性，发现当PLR阴性时，清除液体期间不会发生低血压，表明可以耐受，因此可以作为反向液体复苏的一个节点。但需要注意的是，该研究纳入的大多数患者处于循环衰竭的缓解期，在血流动力学复苏的初始阶段做出降低心脏前负荷的决定的情况较少，所以能否应用于脓毒症休克液体复苏后的患者尚不明确。另一项因素就是，超滤率是由主治大夫决定的，这会对结果产生影响，2023年Jacquet等[57]将超滤率限定为500 mL/h，同样是应用被动抬腿试验，结果发现，被动抬腿试验并不能预测清除过程时心指数的下降及低血压的发生，用于反向液体复苏似乎也就不再合适。虽然不同研究存在差异，但被动抬腿试验仍是一个具有潜力的反向液体复苏指标，值得去探索。
患者应用被动抬腿试验时，应重点关注容量反应性，但其在预防液体不耐受，特别是预防全身静脉充血，同样能够发挥作用。Morosanu等[58]纳入了心脏术后需呼吸机辅助呼吸且合并休克患者，并定义容量反应性为被动抬腿试验后1 min，左心室流出道速度时间积分增加≥12%；定义静脉充血为门静脉搏动指数≥50%。结果发现，被动抬腿试验后门静脉搏动指数的变化能够预测早期静脉充血，曲线下面积为0.998，阈值为44.3%，可以指导减少不必要的液体输注，甚至为反向液体复苏提供了预警。
6 生物阻抗指导反向液体复苏生物电阻抗（bio-electrical impedance analysis, BIA）可以利用人体各组织及细胞外液之间导电性能的差异，通过测量阻抗值来精确分析人体成分构成，量化体液分布，常用的评估参数涵盖了细胞外水（extracellular water, ECW）、全身水分（total body water, TBW）、过量容量（volume excess, VE）等，测量结果可靠[59]。有研究显示，患者的液体累积量、中心静脉压与阻抗值之间存在良好的相关性[60-62]，并且应用生物电阻抗对患者进行液体管理时，可以减少液体过负荷的发生[63]。Ronco等[64]针对心肾综合征患者进行研究，由于其容量管理窗较窄，液体过负荷及液体不足都更容易对患者造成损害，所以应用生物电阻抗联合其他参数指导心肾综合征患者脱水，使液体清除更加安全。而对于透析患者、创伤患者，生物电阻指导脱水同样有效[65-67]，即使是ICU中的危重患者，也能提供重要的容量状态信息，可以指导反向液体复苏[62, 68]。一项针对外科ICU术后患者的研究，定义细胞外水比值（ECW/TBW） > 0.390为液体过负荷，结果发现此比值与术后并发症和院内死亡率相关，需密切监测并尽早进行容量干预[69]，同样是外科术后患者，研究显示，细胞外水比值＞0.406是术后并发症发生的危险因素，并且根据细胞外水比值进行严格液体管理可以降低患者28 d病死率[70]。
虽然生物电阻抗为反向液体复苏提供了新的参考，并且拥有无创、操作简便、可重复等优势，但其本身仍存在局限性：患者体位、皮肤温度、ICU中运行的仪器设备等均可能对其测量造成影响，并且也有研究表明，BIA技术在评估老年患者的容量状态时，其准确性可能受到一定限制[71]。
7 其他潜在可行的相关参数肺毛细血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index, PVPI），是评估肺毛细血管屏障功能的重要指标，PVPI > 3常提示肺毛细血管通透性增加，与EVLWI一样可由PICCO监测获得。PVPI在鉴别肺水肿类型、预测临床结局中的作用已得到广泛认可，并在指导限制性液体管理及预警容量过负荷中崭露头角，可能为反向液体复苏提供参考。
每搏变异度（stroke volume variability, SVV）、脉压变异度（pulse pressure variation, PPV）与被动抬腿试验一样，都能作为容量反应性指标指导液体管理，当SVV、PPV小于12%提示无容量反应性，而容量反应性阴性时应停止输液已达成共识，那同样有可能在反向液体复苏的应用中有所作为。除上述参数外，在临床的实践过程中，胸片、氧和指数等都可能作为联合判断反向液体复苏的依据，需要进一步评估及探索。
综上所述，虽然列出了较多的参数来指导反向液体复苏，为临床工作提供尽可能多的依据，但需注意的是，每个参数都有各自的优势及局限性，且在患者的容量管理过程中，关注的永远不应该仅是某个参数，或某几个参数，而是参数背后所代表的器官功能的情况，当液体蓄积和液体过负荷对终末器官功能造成负面影响时，均应考虑反向液体复苏，并且在反向液体复苏的过程中，需要反复评估患者的容量状态、组织灌注及负平衡的耐受性，防止清除过多，也要警惕清除不足。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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